…………………….……                                                                 …………………………….
        (Pieczęć pracodawcy)                                                                                                                 (Miejscowość i data)

Wójt Gminy Kaliska
ul. Nowowiejska 2
83-260 Kaliska

ZAWIADOMIENIE 
o zawarciu umowy z młodocianym pracownikiem 

Zgodnie z art. 3a rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 28 maja 1966 r. w sprawie przygotowania zawodowego młodocianych i ich wynagradzania zawiadamiam, że w dniu …….………………….…... została zawarta umowa o pracę w celu przygotowania zawodowego z młodocianym pracownikiem:
Imię i nazwisko: .........................................................................................................................................
Adres zamieszkania: ..................................................................................................................................
Data urodzenia:…………………………………………………..……………………………………….
Forma przygotowania zawodowego: 
 nauka zawodu
 przyuczenie do wykonywania określonej pracy
Kształcenie/przyuczenie* w zawodzie ………………………………………..………...………………. rozpoczęło się dnia ..……………………....…….i trwać będzie do ……….………….……………….., tj. ………………………….miesiące/cy.
Młodociany pracownik: 
 nie uczęszcza do szkoły
 uczęszcza do szkoły…...............................................................................................................
....................................................................................................................................................................
(nazwa i adres szkoły)
Miejsce realizacji przez młodocianego obowiązkowego dokształcania teoretycznego 
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
(nazwa i adres)
 Oświadczam, że jest to pierwsza umowa o pracę w celu przygotowania zawodowego młodocianego pracownika
 Oświadczam, że jest to kolejna umowa młodocianego pracownika, pierwsza została zawarta w dniu …………………….z pracodawcą………………………………………….……………………………, którego siedziba jest pod adresem……………………………………………………..…………………
Umowa obowiązywała do dnia……………………………………..……………………….……………

..................................................
        (pieczątka i czytelny podpis pracodawcy)
* niepotrzebne skreślić

Załącznik:
1.	Kopia umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego - załączoną kopię należy potwierdzić za zgodność z oryginałem.